Questionnaire médical Enfant

Bienvenue au cabinet B2S, Ce questionnaire est mon 1er contact avec votre enfant, à travers lui je découvre son histoire, son cheminement, ses habitudes, son environnement. Autant d’éléments qui m’aideront à appréhender votre bout’d’chou de la meilleure façon possible. Une fois la partie administrative passée, soyez le plus précis possible pour les informations que vous me communiquerez, n’oubliez pas de me parler de ses séances chez le kiné où chez le podologue (même si vous ne voyez pas le rapport avec la bouche), Il existe bel et bien. Votre enfant n’est pas un adulte miniature, mais un être en train de se construire ! A vous !
Champ requis

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS, DONNEES PERSONNELLES :

ENFANT
Nom
Prénom
Surnom
Adresse
CP
Ville
Date de naissance
Age
Frères/ Sœurs, âge
Scolarisation ? Mode de garde ?
PARENTS
Maman : Nom
Prénom
Profession
N° tél.
Papa : Nom
Prénom
Profession
N° tél.
merci d’indiquer le tel portable choisi pour le rappel des RDV par SMS
Mail
Adresse
(si parents séparés merci d’indiquer les 2 adresses et le mode de garde)
Un déménagement est-il prévu dans les 2ans hors département ?
Par qui avez-vous été adressé ?

DONNEES MEDICALES

Accouchement





Pour les jumeaux : sortie 1er /2ème, position durant
Poids à la naissance
Prise de médicaments durant la grossesse ?
Séance d’ostéopathie durant les premiers mois de vie ?
Allaitement au sein ?
durée
Nom du médecin traitant ou pédiatre ?
Si suivi ORL, allergologue, ostéo, kiné, orthophoniste, podologue…. Merci d’indiquer leur nom et lieu d’exercice
Y a-t-il eu hospitalisation ?
cause ?
Opération

Votre enfant a-t-il déjà chuté sur ses
Y a-t-il eu consultation ?
Votre enfant prend-il des médicaments de façon quotidienne ?
Votre enfant présente-il des allergies ? (Médicaments, aliments)
Votre enfant présente-il des troubles de l’apprentissage ?
Si oui, Est-il pris en charge par une structure spécialisée ?
De façon plus générale : votre enfant est-il touché par l’un de ces problèmes ?














PETITE ENFANCE

Arrivée de la première dent
Marche acquise vers l’âge de
Propreté acquise vers l’âge de
Infections à répétitions ? (otites, rhinites, bronchiolites)
Votre enfant prend-il encore des biberons ?
à quelle fréquence ?
A-t-il eu l’habitude dans la petite enfance de s’endormir avec un biberon à boire ?
ou au sein si allaitement ? ? (à partir d’un an)
Difficultés au repas ? Mange-t-il des aliments texturés comme les pommes, le pain, La viande ?
Grignotage fréquent entre les repas ?
Boissons gazeuses et sucrées régulières ?
Sa chaise de repas possède-t-elle un appui pour les pieds ?
Aviez-vous l’habitude, lors des repas, de gouter avec la même cuillère son plat ?

SES HABITUDES

Habitude succion

Habitude succion
Votre enfant dort-il bien


Heure du coucher ?
Dort-il seul dans son lit ?
Ronfle t’il la nuit ?
Grince-t-il des dents ?
Ronge t’il ses ongles ?
Vous diriez qu’il a plutôt souvent la bouche ouverte ?
. . . et qu’il respire par la bouche ?
Le trouvez-vous cerné ?
Quelle est la fréquence de TV ou tablette par jour ?
Pratique-il une activité physique ?
Sait-il faire du vélo ?
Avec les petites roulettes ?

BROSSAGE DE DENTS

Avec brosse
Se brosse-t-il seul les dents ?
Fréquence ?
Centres d’intérêts ?
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 
N’oubliez pas de nous tenir informés de tout changements d’adresses, numéro téléphone ou de situation familiale pouvant avoir une répercussion sur votre enfant !


Champ requis

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Où sommes-nous ?

Beaublanc Santé Sourire
Pôle de santé Beaublanc
101 bis avenue Montjovis
87100 LIMOGES