Questionnaire

Champ requis

INFORMATION PERSONNELLE

Nom
Prénom
Date de naissance
Sexe
Profession
Adresse e-mail
Adresse
Ville
Coder postal
Tel domicile
Tel portable
Tel bureau
Êtes-vous adressé et/ou recommandé par ?



RAISON DE VOTRE VISITE

Raison de votre visite





AVEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS EU DES PROBLÉMES DE SANTÉ














Êtes-vous actuellement suivi par un médecin ?
Prenez vous actuellement des médicaments ?
Si oui, précisez lesquelles
Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement de radio/chimiothérapie
Avez-vous déjà eu des anesthésies dentaires
Problèmes lors d’anesthésies dentaires
Si oui lesquels
Aves vous déjà eu des extractions dentaires
Problèmes lors des extractions dentaires
Si oui lsquelles

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

Êtes-vous enceinte
Êtes-vous fumeur
Si oui depuis combien de temps, combien par jour ?
Si non, avez-vous été fumeur ?
Depuis quand avez-vous arrêter?
Avez-vous, ou avez-vous eu un problème avec l’alcool ?
Avez-vous, ou avez-vous eu un problème avec la toxicomanie ?
Si oui, quel type
Êtes-vous sous traitement pour l’ostéoporose?
Si oui lequel
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Où sommes-nous ?

Beaublanc Santé Sourire
Pôle de santé Beaublanc
101 bis avenue Montjovis
87100 LIMOGES